1. Затражите састанак
2. Попуните обрасце за информације о пацијенту
| Да ли сте већ затражили састанак? Ако не, кликните ovde да затражите састанак пре него што наставите са обрасцима за информације о пацијенту. |
Овај процес ће вас провести кроз неколико образаца као и информације за читање и преглед. Препоручујемо да резервишете КСНУМКС минута да доврши процес. Имаћете прилику да прегледате све ове обрасце и информације са васпитачем стрпљења.
Постоји опција да сачувате свој напредак и наставите касније. Ако изаберете ово, добићете е-поруку са везом за наставак. Наставите у истом претраживачу који сте користили за покретање образаца. Можда ћете добити грешке ако наставите у другом прегледачу.
Даћете нам ове информације следећим редоследом:
- Контакт информације: Захтевамо информације како бисмо били у контакту са вама - као и информације за контакт у случају нужде ако је потребно.
- (само за пацијенте који прекидају абортус) Информације о врстама абортуса: Желели бисмо да прегледате ове информације пажљиво. Пружиће преглед различитих поступака за прекид трудноће, њихове снаге и изазове. Од вас ће се тражити да потврдите да сте прегледали и разумели овај материјал. Иако можда преферирате врсту абортуса, имајте на уму то одлуку ћете донети ви након консултација са медицинским особљем у ФЦХЦ како бисте осигурали безбедност и здравље.
- Медицинска историја: Молимо вас да довршите ово што је могуће темељније. Имаћете прилику да га прегледате са једним од наших едукатора за пацијенте пре вашег заказивања.
- (само за пацијенте који прекидају абортус) Демографске информације: Да би се придржавао закона државе Виргиниа, наш центар је дужан да прикупља демографске податке о пацијентима који се баве абортусом и које видимо. Подаци у овом пољу достављају се Одељењу за виталне записе, Одељење за здравље Вирџиније. Подносимо нема података за идентификацију заједно са овим.
- (само за пацијенте који прекидају абортус) Предности, алтернативе и ризици прекида трудноће: Молимо вас да прочитате овај документ и потврдите пријем. Такође ћете имати прилику да преузмете ове информације.
- (само за пацијенте који прекидају абортус) Образац за сагласност за побачај: Захтевамо да ово прочитате и потврдите да сте прочитали и разумели и да се слажете са наведеним условима. Такође ћете имати прилику да преузмете овај образац.
- (само за пацијенте са процедуралним абортусом) Образац за пристанак на анестезију и седацију: Ако размишљате о процедуралном побачају, молимо вас да прегледате овај образац и потврдите пријем. Овај образац ћете потписати на личном састанку.
- (само за пацијенте који прекидају абортус) Упутства за прекид трудноће: Молимо прочитајте одговарајућа упутства за тип абортуса који одабирете.
- Информације о осигурању и сагласност: Ако користите осигурање, захтевамо да потврдите да сте примили и разумете нашу полису осигурања.
- Обавештење о приватности ХИПАА: Представљамо резиме наших пракси приватности у вези са вашом негом у нашем центру. Захтевамо да прихватите ову политику приватности и да смо вам дали могућност да добијете штампану копију у време заказивања.
- Е-потпис и датум: Да бисмо убрзали регистрацију на ваш лични састанак, пружамо вам могућност да ове формуларе пре времена потпишете електронским путем. Имаћете прилику да прегледате ове обрасце и свој потпис на вашем личном састанку. Електронско потписивање ових образаца данас је опционо.
Поново, имајте на уму то добићете ове обрасце на преглед по договору.
** БЕЛЕШКА: Требало би да добијете е-поруку са потврдом са воменфирст@фаллсцхурцххеалтхцаре.цом након што успешно пошаљете своје обрасце. Ако урадиш не примите е-поруку са потврдом, проверите фасциклу СПАМ, а ако је и даље не видите, контактирајте нас путем телефона (703-532-2500) или контакт форме на нашој веб страници.