Скип то цонтент
  • ТАБЕЛА ЗА ПРЕКИД
  • ПРОЦЕСНИ АБОРТУС
    • Будан (кроз 12 недеља)
    • Заспао (кроз 15 недеља)
  • УСЛУГЕ
    • Гинеколошка нега
    • Остала нега
    • Саветовање о могућностима побачаја
    • Доула
  • ТАКСЕ
    • Трошкови / осигурање
    • Финансијска подршка
  • О ТОМЕ
    • Ко смо ми
    • Обиђите наш центар
    • Видео ресурси
    • Коментари пацијената
    • ДОНАТЕ
  • ФАК
    • Генерал ФАКс
    • Информације за пацијенте млађе од 18 година
    • ТелеХеалтх
  • ПАЦИЈЕНТНИ ЦЕНТАР
    • Затражите састанак
    • Преместите / промените састанак
    • Обрасци за информације о пацијенту
    • Обезбедите двонедељно праћење
    • Абортус Афтерцаре
    • Издање медицинских записа
    • Калкулатор трудноће
  • КОНТАКТИРАЈТЕ НАС
  • шпански
  • ТАБЕЛА ЗА ПРЕКИД
  • ПРОЦЕСНИ АБОРТУС
    • Будан (кроз 12 недеља)
    • Заспао (кроз 15 недеља)
  • УСЛУГЕ
    • Гинеколошка нега
    • Остала нега
    • Саветовање о могућностима побачаја
    • Доула
  • ТАКСЕ
    • Трошкови / осигурање
    • Финансијска подршка
  • О ТОМЕ
    • Ко смо ми
    • Обиђите наш центар
    • Видео ресурси
    • Коментари пацијената
    • ДОНАТЕ
  • ФАК
    • Генерал ФАКс
    • Информације за пацијенте млађе од 18 година
    • ТелеХеалтх
  • ПАЦИЈЕНТНИ ЦЕНТАР
    • Затражите састанак
    • Преместите / промените састанак
    • Обрасци за информације о пацијенту
    • Обезбедите двонедељно праћење
    • Абортус Афтерцаре
    • Издање медицинских записа
    • Калкулатор трудноће
  • КОНТАКТИРАЈТЕ НАС
  • шпански

© 2019

Обрасци за унос пацијента

"*" Означава обавезна поља

1Опште информације
2Врсте побачаја: медицински
3Врсте побачаја: процедурални
4Врсте побачаја: Преференција
5Медицинска историја
6Статус вакцинације против ЦОВИД-19 (БЕТА)
7Политика отказивања термина (само гинеколог) (БЕТА)
8Демографске информације (само прекид трудноће)
9Алтернативе, користи и ризици (само прекид трудноће)
10Пристанак пацијента (само прекид трудноће)
11Сагласност за анестезију / седацију (само процедурални побачај)
12Упутства за негу (само прекид трудноће)
13Образац одобрења за осигурање
14Образац овлашћења за осигурање (БЕТА)
15ХИПАА - ​​Политика приватности / потпис
Изаберите врсту састанка:*
Пуно име пацијента*
(Ако желите да вас на медицинској евиденцији зову другачије од званичног имена, унесите га овде.)
(Ако желите да нам помогнете око изговора вашег имена, унесите га овде.)
Датум рођења*
Унесите број од 0 до 100.
Пацијент млађи од 18 година

Навели сте да сте млађи од 18 година. Постоји неколико додатних захтева и корака за пацијенте млађе од 18 година који ће добити негу абортуса у Вирџинији.

Молимо прочитајте наш Информације за пацијенте млађе од 18 година одељак за обрасце и детаље. Један од наших наставника за стрпљење такође може помоћи у објашњавању процеса; слободно назовите 703-532-2500 или е-поштом воменфирст@фаллсцхурцххеалтхцаре.цом  разговарати са једним од наших стрпљивих васпитача.

Признање малолетног пацијента*
Можемо ли оставити поруку?*
Пожељни начин контакта:*
Кућна адреса*
Цхецк Травел
Адреса апотеке
(Ако сте били упућени из друге лекарске ординације, овде унесите његово име. У супротном ово поље оставите празно)

Обавештење СМС-ом / текстуалном поруком



ФЦХЦ (путем своје услуге сигурног добављача порука) може да вас контактира СМС поруком. Слање СМС-ова може садржати подсетнике на састанке и друге поруке повезане са негом. Ваш телефонски број никада неће бити објављен странкама. Да бих одбио СМС текстуалне поруке, могу одговорити СТОП у било које време или послати писмено обавештење ФЦХЦ-у.
Потврдите ТЕКСТ / СМС / Оут Оут*

Прекид лекова (таблета за прекид трудноће)

Прекид лека (такође познат као „пилула за прекид трудноће“) је сигуран ефикасан метода за абортус током 11 недеља.

У Фаллс Цхурцх Хеалтхцаре користимо комбинацију 2 лека за прекид трудноће: Феифепистоне и оисопгостол

Имаћете прилику да се састанете са својим васпитачем за пацијенте како бисте разговарали о процедури и вашим осећањима и забринутостима пре овог састанка. Наше особље је овде да подржи и помогне и пацијентима и онима који су са вама у овом искуству.

Довршење самог поступка прекида лека траје само 5-10 минута. Међутим, требало би да очекујете да будете у нашем центру за ваше састанке за КСНУМКС до КСНУМКС сати - што укључује регистрацију, папирологију, лабораторијске услуге, преглед поступка и ваше стварно збрињавање абортуса.

Шта да очекујете:

  1. На вашем прегледу трудноће, наш клиничар ће вам дати прве лекове, Жифегистоне. Ово блокира хормон прогестерон који одржава трудноћу. Без овог хормона, слузница ендометријума и трудноћа у развоју смањују се са зида материце.
  2. Други лек, Изопгостол, који ћете узимати код куће, помаже грлићу материце да омекша, а грчеви материце и крварење (као током менструације) почињу да помажу у избацивању завршене трудноће. Грчеви и крварења морају бити умерени до јаки.

У нашој канцеларији:  Прогутаћете прву таблету. Није необично да се након првих лекова појаве мрље или чак крваре, али поступак још увек није завршен.

Код куће: Узећете таблете оизопостол према упутствима, помажући материци да се стегне и испразни. Ове таблете ћете узимати 12 до 48 сати касније, узимајући у обзир препоруке лекара и ваш лични распоред. Након што узмете оизопостол, имат ћете крварење и јаке грчеве који могу бити озбиљни, драматични или једноставно слични неком од ваших „лоших“ периода. Ово може трајати неколико сати.

  • Грејна подлога може вам помоћи у грчевима.
  • Можда ћете доживети мучнину, повраћање, дијареју, повишену температуру, језу или осећај умора. Ови симптоми обично трају кратко време и сами престају. Свачије искуство и ниво удобности биће другачији.
  • Лекар ће вам можда дати рецепт за попуњавање болова у вашој апотеци.

После две (2) недеље завршићете свој накнадни извештај о здрављу: било онлајн, телефоном или лично. После четири (4) недеље урадићете тест урина на хЦГ хормон који ће вам бити обезбеђен.

Постоје опције за вашу накнадну процену како бисте утврдили да ли сте успешно избацили своје трудноћно ткиво, што можемо са вама прегледати. Додатне информације о таблети за прекид трудноће (прекид лекова):

  • Национална федерација за абортус: Трудна сам: које су могућности?
  • Национална федерација за абортус: Прекид трудноће у првом тромесечју: упоређивање поступака
  • „Медицински абортус“ - видео из Пхармаци5ин5:

Прекид лекова - примљен*

Процедурални побачај:

Будан (кроз 12 недеља)
Заспао (кроз 15 недеља)

Прекид трудноће је СИГУРНА И ЕФИКАСНА опција за прекид трудноће.

Процесни абортус, познат и као абстрација на аспирацији, обично се спроводи методом тзв вакум аспирација. Сам поступак обично траје само пет до десет минута и уобичајена је ординација за гинекологију.

Иако сама процедура траје само неколико минута, потребно је додатно време за регистрацију, папире, лабораторијске услуге и опоравак. Молимо вас да планирате да будете у нашој канцеларији за КСНУМКС - КСНУМКС часова за заказано збрињавање абортуса. (Ако је ваша последња менструација била пре више од 12 недеља, планирајте да будете у нашој канцеларији за до 4 сата.)

Имаћете прилику да се састанете са својим васпитачем за стрпљење како бисте разговарали о процедури и вашим осећањима и забринутостима на заказаном састанку. Наше особље је овде да подржи и помогне и пацијентима и онима који су са вама у овом искуству.

У видео снимку испод, др Јан Фруитерман, један од сертификованих гинеколога из Здравственог центра Фаллс Цхурцх, објашњава абортус због аспирације:

Шта очекивати

Биће вам додијељен едукатор пацијента који вам служи као адвокат који ће вам помоћи око папира, прегледати заказано и одговорити на ваша питања. На заказаном састанку добиће се ваш сонограм и прегледати историја болести, обавити лабораторијски рад и дати лекови пре него што се припремите за поступак. Ово су важне прилике за упознавање вашег медицинског тима и опуштање.

Поступак прекида трудноће обавиће један од наших лекара који су оверени од стране одбора. Сам поступак траје само неколико минута и обично се не изводи док се ембрион не визуализује сонограмом, обично након 5-6 недеља трудноће.

  • Припрема грлића материце одвија се пре поступка применом мисопростола који омекшава грлић материце
  • Примењује се локална анестезија (будна) или ИВ седација (у стању спавања)
  • Стерилни медицински инструменти, дилататор и канила, нежно се убацују кроз вагиналну шупљину, у отвор грлића материце и у материцу.
  • Канила је повезана са уређајем који ће обезбедити нежно усисавање потребно за безбедно уклањање трудничког ткива из материце. Ово може произвести лаган, досадан звук.
  • Након процедуре, омогућавамо довољно времена за опоравак у салону нашег пацијента. Бићете ослобођени писмених и усмених упутстава о томе како се бринути о себи и шта радити ако имате проблема.
Ако сте НЕ након ИВ седације бићете ПРОБУДЕНИ - можете:
  • Узмите Тиленол или Мотрин 30 минута пре заказаног термина.
  • Вози се кући.
Ако ИМАТЕ ИВ седацију (БИЋЕШ БУДЕЋЕ) - мораш:
  • НЕМОЈТЕ јести, пити, жвакати жваку (ништа на уста) 6 сати пре заказаног састанка. Обавезно попијте воду пре него што почнете да постите.
  • Доведите некога са собом да вас одвезе кући ... не можете се одвести кући.
  • Планирајте да будете у центру најмање 3-4 сата. У салону за пацијенте имаћете 30 минута опоравка.

ПРЕ поступка абортуса

  • Избегавајте сексуални однос дан пре поступка
  • Избегавајте испирање 48 сати пре поступка
  • Избегавајте вагиналне креме или лекове 1 недељу пре поступка
  • Молимо вас да не носите лак за нокте

НАКОН поступка абортуса

  • Нешкодљиво вагинално крварење и одређена нелагодност могући су одмах након поступка.
  • Неким женама ће можда требати да користе јастучић неколико дана након поступка.
  • Поштујте упутства клиничара за накнадне посете и све потребне поновне тестове.
  • Добићете упутства за накнадну негу која укључују нема сексуалне активности најмање 1 недељу.

После две (2) недеље завршићете свој накнадни извештај о здрављу: било онлајн, телефоном или лично. После четири (4) недеље урадићете тест урина на хЦГ хормон који ће вам бити обезбеђен.

Охрабрујемо и помагаћемо вам у истраживању различитих опција за планирање породице / контролу рађања.

Додатне информације о процедуралном побачају коришћењем вакуумске аспирације

  • Национална федерација за абортус: Трудна сам: које су могућности?
  • Национална федерација за абортус: Прекид трудноће у првом тромесечју: упоређивање поступака
  • Како функционише процедурални абортус?
Процедурални побачај - примљен*
На основу података које сте до сада прегледали, која врста побачаја вас занима?*
НАПОМЕНА: Горњи одговор вас не обавезује на било коју врсту поступка прекида трудноће. О томе ћете даље разговарати са члановима нашег тима који ће са вама лично радити на процени које опције су вам доступне.

Медицинска историја

(Ово је само приближна вредност. Мерења ћемо вршити на ваш лични састанак.)
(Ово је само приближна вредност. Мерења ћемо вршити на ваш лични састанак.)
Наведите број сваке врсте трудноће. Ако нема, наведите 0.
Унесите број већи од или једнак 0.
Унесите број већи од или једнак 0.
Унесите број већи од или једнак 0.
Унесите број већи од или једнак 0.
Унесите број већи од или једнак 0.
Унесите број већи од или једнак 0.
Проблеми са трудноћом?

Да ли мислите да сте тренутно трудни?
Ако је „да“ или „нисам сигуран“, зашто мислите да сте трудни? (означите све примењиве)

Алергије (храна/лекови) (укључујући реакције на антибиотике)
Да ли сте недавно имали озбиљну алергијску реакцију
Да ли обично носите епи-оловку?
Анемија
Проблеми са анестезијом
Астма / плућна болест
Поремећаји крварења
Хемофилија
Узимате ли разређиваче крви?
Пиерцинг тела / лица
Груди у грудима
Ц-секције
Рак
Тренутно дојење
Депресија, анксиозност, ментално здравље или психијатријска питања
Дијабетес
Зависно од инсулина?
Фиброиди
Главобоља / вртоглавица / мигрена
Da li imate migrenske glavobolje sa aurom?
Срчана болест / срчани удар
Високи крвни притисак
Крвни притисак контролисан лековима?
Висок холестерол
ХИВ / АИДС
Проблеми са бубрезима / бешиком
Болести јетре / хепатитис
Малигна хипертермија
Да ли сте имали налаз Папа-мазива?
Инфекција карлице / ПИД
Напади / Неуролошки проблеми
Недавни напади?
Тешке повреде
Инфекције које се преносе сексуалним путем
Проблеми са стомаком / цревима
Мождани удар, ДВТ, плућна емболија или крвни угрушак
Операције
Проблеми са штитњачом
Циста / Тумор јајника
Проблеми са видом / очима
Остала здравствена стања / проблеми
Да ли сте тренутно вакцинисани против ЦОВИД-19?
са појачаним снимцима ЦОВИД-а

Да ли вас боли или крвари секс?
Сексуални партнери
Употреба алкохола
Употреба дувана
Рекреативна употреба дрога (осим марихуане)
Да ли доживљавате сексуално, физичко, емоционално или вербално насиље / злостављање?
Да ли желите упутнице / помоћ за насиље / злостављање?

Породична медицинска историја - само за родитеље и браћу и сестре

Менструална историја
Последњи менструални период
Унесите број већи од или једнак 0.
Да ли крварите месечно?
Проток је:

Историја контрацепције

Коју методу сте испробали? Означите све што одговара
Сакривен

Почетни


Стандарди приватности успостављени одредбама ХИППА из 2003. године баве се приватношћу и сигурношћу података о пацијенту.

Медицински облик*
Сакривен

Вакцинација против ЦОВИД-19

Статус вакцинације против ЦОВИД-19

Да би ублажио ширење ЦОВИД-19, здравствени центар Фолс Черч сада нуди пацијентима Пфизер-БиоНТецх вакцине против ЦОВИД-а. Користимо овај одељак да одредимо количину вакцине коју треба да набавимо и проценимо наше политике и процедуре како би наши пацијенти и особље били безбедни и здрави.

Белешка: ФЦХЦ снажно препоручује вакцинацију за све наше пацијенте и за заједницу у целини. Међутим, нећемо вас одбити на основу статуса вакцинације.

Да ли бисте били заинтересовани да примите Пфизер-БиоНТецх вакцину против ЦОВИД19 на вашем термину?
Да ли бисте били заинтересовани да примите другу Пфизер-БиоНТецх вакцину против ЦОВИД-19 на вашем термину?

Здравствени центар Фаллс Цхурцх нуди Пфизер-БиоНТецх вакцину против ЦОВИД-19 пацијентима који су примили пуну вакцину против ЦОВИД-19 пре најмање 6 месеци. Центри за контролу и превенцију болести (ЦДЦ) од 21. октобра 2021. овлашћује „мешање и подударање“ допунских ињекција између различитих типова вакцина -- што значи да можете изабрати да имате Пфизер-БиоНТецх бустер након што сте у потпуности вакцинисани Модерна вакцином.

Да ли бисте били заинтересовани да добијете Пфизер-БиоНТецх вакцину против ЦОВИД-19 на вашем термину?

Политика отказивања термина (БЕТА)

Разумемо да постоје тренуци када морате да пропустите термин због хитних случајева или обавеза на послу или породици. Међутим, наши прегледи су веома тражени, а када не назовете да откажете термин 24 сата раније, то значајно ограничава нашу могућност да учинимо преглед доступним за другог пацијента.  Ако се термин не откаже најмање 24 сата унапред, биће вам наплаћена накнада од тридесет пет долара (35 долара); ово неће бити покривено од стране ваше осигуравајуће компаније.

Унесите своје иницијале у поље.
Сакривен

Демографске информације о пацијенту

Подаци у овом пољу достављају се Одељењу за виталне записе, Одељење за здравље Вирџиније. Неће бити достављене никакве идентификационе информације.

Подаци у овом пољу достављају се Одељењу за виталне записе, Одељење за здравље Вирџиније. Неће бити достављене никакве идентификационе информације.

Округ пребивалишта
Трка

Откривање алтернатива, користи и ризика

Молимо прочитајте следеће и означите поље испод да бисте назначили да сте добили ове информације.

Овде можете добити и ПДФ овог документа. (Енглески / шпански)

АЛТЕРНАТИВЕ, КОРИСТИ И РИЗИЦИ ОД ПРЕКИДА

Здравствени центар Фаллс Цхурцх пружа услуге збрињавања абортуса лековима (током 9 недеља) или процедуралним побачајима (до 15 недеља). Молимо вас да пажљиво прегледате ове информације и прегледате додатне информације и видео записе у центру за пацијенте на нашој веб локацији. Имаћете прилику да разговарате о овим важним информацијама са својим васпитачем за пацијенте током вашег виртуелног састанка за Телехеалтх или лично на дан вашег абортуса.

АЛТЕРНАТИВЕ ЗА АБОРТИОНАРЕ:

Верујемо да наши пацијенти могу размотрити алтернативе, користи и ризике да донесу информисан избор о својој трудноћи.

Ако сте трудни, имате три основна избора:

  • Избор А: Наставите трудноћу да бисте постали родитељ.
  • Избор Б: Наставите трудноћу и договорите привремено хранитељство или усвојење, било у породици или преко агенције.
  • Избор Ц: Прекините трудноћу сада абортусом.

Поред неге за абортус, Фаллс Цхурцх Хеалтх Центер пружа услуге управљања побачајима, привремену пренаталну негу, упутнице за пренаталну негу и услуге олакшавања усвојења као део наше гинеколошке и репродуктивне здравствене праксе.

Одлука коју методу збрињавања абортуса одабрати је потпуно лични избор. Постоје две уобичајене, врло сигурне методе за прекид трудноће:

  • Побачај лековима: у који уносите таблете; један у нашој канцеларији други код вас код куће
  • Процедурални побачај: у којој клиничар користи технике аспирације да испразни материцу у нашој ординацији

ПРЕДНОСТИ ОД ПРЕКИДА:

Прекид трудноће има различите предности, у зависности од појединца:

  • Побачај вам омогућава слободу да одредите када, да ли и како желите да будете трудни.
  • Прекид трудноће вам омогућава да наставите са уобичајеним активностима у кратком времену након поступка, било да је реч о прекиду лекова или прекиду поступка.
  • Прекид трудноће вам омогућава да планирате / одаберете када је најбоље време за трудноћу, с обзиром на ваше економско, емоционално и физичко здравље.

Bкористи од побачаја лековима. То је сигуран и ефикасан начин за прекид трудноће. Може се извршити у приватности вашег дома и не захтева преглед карлице. Колико добро делује абортус лековима?  Зависи колико сте далеко у трудноћи. Доле наведена поља вам говоре колико добро делује абортус лековима по недељи трудноће:

8 недеља или мање Отприлике 98 од 100 пута
Од 8 до 9 недеља Отприлике 96 од 100 пута
Од 9 до 10 недеља Отприлике 91 до 93 од 100 пута

Предности процедуралног побачаја: То је сигуран и ефикасан начин за прекид трудноће. Са поступком аспирације, абортус је завршен до напуштања медицинске ординације. Колико добро функционише аспирациони абортус?  Поступак је скоро 100% ефикасан, можете очекивати да више нећете бити трудни када напустите медицинску ординацију након поступка.

РИЗИЦИ ОД ТРУДНОЋЕ И ПРЕКИНУТА:

ОПШТА БЕЗБЕДНОСТ: Према најбољим доступним медицинским доказима, абортус је сигурнији од стоматолошких захвата или естетске хирургије и много је сигурнији од порођаја. Према тим доказима, у Сједињеним Државама је око 15 до 25 пута већа вероватноћа да ће жена умрети на порођају него током абортуса. (Национална федерација за абортус)

ОПШТИ РИЗИЦИ: Сви медицински поступци имају познате и непознате ризике. Без обзира да ли се трудноћа завршава абортусом, побачајем или порођајем - могући су ризици, компликације, нежељени догађаји и нежељени ефекти. Без обзира на то да ли се трудноћа завршава абортусом, побачајем или рођењем, постоје ризици по нечије здравље. Одмеравање алтернатива, користи и ризика је лични процес. Ако нисте сигурни у своју одлуку, вратите се на нашу веб страницу (фаллсцхурцххеалтхцаре.цом). Компликације трудноће, укључујући смрт, веће су од порођаја него од индуцираног побачаја.

Пацијенти који примају процедурални абортус: 97% наводи да нема компликација; 2.5% има мање компликације које се могу решити у медицинској ординацији; а мање од 0.5% има озбиљнију компликацију која захтева неке додатне поступке и / или хоспитализацију.

Пацијенти који примају побачаје лековима такође имају одличан сигурносни профил, са озбиљним компликацијама које се јављају у мање од 0.5% случајева. (Национална федерација за абортус)

Са абортусом постоје ризици као што постоје ризици повезани са било којим медицинским поступком:

  • Ризик од инфекције: Побачај (било спонтани, хируршки или медицински), као и менструације и порођај, стварају услове који повећавају ризик од инфекције. Већина инфекција успешно се лечи антибиотицима када се одмах идентификују.
  • Познати и непознати нежељени ефекти примењених лекова
  • Хитни третман за било коју компликацију
  • Тубална (ектопична) трудноћа
  • Крварење
  • Емоционалне реакције

ПОСЕБНИ РИЗИЦИ:

ТОКОМ АСПИРАЦИОНОГ АБОРТУСА (Процедурално) улаз у материцу (грлић материце) полако се отвара глатким, заобљеним инструментима (дилататорима). Затим се трудноћа уклања благом аспирацијом (усисавањем). Прекид трудноће је веома сигуран и успешан; преко 99% свих пацијената доживи потпуни абортус.

Иако ретки, могући нежељени догађаји (компликације) документовани широм САД-а и Канаде укључују:

  • Хематометра: 1 на 100 случајева. У материци се накупљају крвни угрушци који узрокују упорна крварења и озбиљне грчеве. Може се лако лечити поновљеним поступком аспирације, лековима или једноставно праћењем.
  • Инфекција материце: 1 на 100 случајева. Рутински се лечи антибиотицима.
  • Суза грлића материце: 1 на 500 случајева. Може се самоизлечити или поправити шавовима током поступка.
  • Перфорација: 1 на 1,000 случајева. Пункција или кидање зида материце или других органа. Можда се самоизлечава или може захтевати хируршки поправак или, ретко, хистеректомију (1 на 10,000 случајева).
  • Пропуштени абортус: 3 од 1,000 случајева. Трудноћа је настављена и захтева поновити прекид трудноће. Ризик од неуспеха: Студије су показале да је неуспели абортус реткост, али се овде без проблема може лако извршити без додатних трошкова. Лечење може бити додатни лек, поновљено тестирање или поновљена аспирација.
  • Непотпуни абортус: 1 од 100 случајева. Угрушци из трудноће остају у материци. Може се лако лечити поновљеним поступком аспирације, лековима или једноставно праћењем.
  • Прекомерно крварење: 1 на 2,000 случајева. Може бити потребна трансфузија крви.
  • Смрт: 1 на 160,000 XNUMX случајева. Те ретке смрти обично су резултат нежељених реакција на анестезију, лекове, емболију, нелечену инфекцију или неконтролисано крварење.

ТОКОМ АБОРТУСА ЛЕКОВИМА („Таблета за прекид трудноће“) за прекид трудноће користе се два лека: Мифепристон се узима у нашој ординацији; Мисопростол се узима код куће да помогне материци да избаци завршену трудноћу. Прекид лекова је врло сигуран и успешан; преко 96% свих пацијентица доживи потпуно избацивање трудноће у року од две недеље.

Иако ретки, могући нежељени догађаји (компликације) укључују:

  • Неуспех лекова да прекину трудноћу: мање од 2 од 100 случајева. Ако неуспех захтева поновни третман или поступак аспирације да би се абортус довршио.
  • Непотпуни абортус: 6 од 100 случајева. За непотпуно избацивање производа зачећа могу бити потребни додатни лекови, надзор или поступак аспирације за потпуно пражњење материце.
  • Прекомерно крварење: мање од 1 на 100 случајева. Можда ће бити потребни додатни лекови, надзор или поступак аспирације, и изузетно ретко трансфузија.
  • Инфекција материце: мање од 1 на 200 случајева. Захтеваће употребу антибиотика.
  • Смрт услед инфекције токсичним шоком Цлостридиум сорделлии (догодила се у мање од 0.001% случајева у САД-у и Канади).
  • Ризик од неуспеха: Студије су показале да је спор или неуспели абортус реткост, али се овде без проблема може лако извршити без додатних трошкова. Лечење може бити додатни лек, поновљено тестирање или поступак аспирације. Важно је да се сложите са додатним лечењем ако побачај лекова не успе.
  • Имајте на уму: Не постоје провериви медицински докази да се побачај лекова може поништити.

 

Признајем да сам примио обелодањивање алтернатива, користи, ризика и нежељених ефеката.*

Одобрење и сагласност за медицинско лечење

Ако желите да прегледате ПДФ копију обрасца за сагласност, можете га пронаћи овде (Енглески/шпански).


Унесите своје иницијале у поља након сваке изјаве како бисте назначили пристанак и / или потврдили разумевање.


Део И. Опште информације

ИИ део Информације о медицинској нези

Део ИИИ. Изјаве и сагласност

АКО се квалификујем, захтевам да имам:
Желим да знам да ли је моја трудноћа вишеструка.
Одабрали сте преференцију за процедурални побачај. Молимо прочитајте следећи образац за пристанак на анестезију и означите поље за потврду пријема овог обрасца. Овај образац можете преузети и локално овде.
Навели сте да тренутно нисте сигурни у врсту бриге о абортусу. У реду је! Молимо прочитајте следећи образац за пристанак на анестезију - у случају да одаберете процедурални абортус - и означите поље за потврду пријема овог обрасца. Овај образац можете преузети и локално овде.

ОБРАЗАЦ САГЛАСНОСТИ ЗА АНЕСТЕЗИЈУ и СЕДАЦИЈУ

Ја, као пацијент или законски заступник пацијента, захтевам регионалну службу за анестезију или ИВ седацију за свој поступак који је на чекању како бих умањио бол и нелагоду које бих иначе могао доживети.

МОЛИМО ЧИТАЈТЕ ПАЖЉИВО

  • • Разумем да сви облици анестезије укључују одређене ризике и не могу се дати никакве гаранције у вези са резултатима мог поступка, лечења или анестезије. Неки од уобичајених ризика анестезије, али не и сви, су главобоља, грло и промуклост, мучнина и повраћање, бол у мишићима, повреда очију / губитак вида и непотпуни или неадекватни нервни блок који захтева прелазак на другу методу.
  • • Поред тога, инструменти за безбедну заштиту мојих дисајних путева могу неизбежно довести до оштећења зуба, укључујући прелом или губитак зуба, рад мостова, протезе, крунице, испуне и / или оштећења усана и десни.
  • • Разумем да су озбиљнији ризици изузетно ретки у окружењу здравственог центра Фаллс Цхурцх, али могу укључивати, али не ограничавајући се на, промене крвног притиска, крварења, инфекције, реакције на лек, повреде нерва, свести под анестезијом, срчаног застоја, мозга оштећења, парализе, можданог удара или смрти.
  • • Разумем да се, док примам анестезију, могу развити стања која ће захтевати инвазивно праћење или даљу интервенцију анестезије како би се обезбедило моје здравље и сигурност.
  • • Разумем да ће моју негу пружати или анестезиолог који присуствује или ЦРНА (сертификована регистрована медицинска сестра анестезиолог), под управом медицинског директора Фаллс Цхурцх Хеалтх Центра или именованог или мог лекара.
  • • Као што захтева Виргиниа Цоде 5-412-160, биће доступна листа лекова, лекова и њихових користи и ризика који се користе за вашу анестезију и негу.

НАДЗОРНА НЕГА АНЕСТЕЗИЈЕ СЕДАЦИЈОМ

  • Очекивани резултат: Смањите анксиозност и бол, делимичну или потпуну амнезију.
  • Техника: Лек који се убризгава у крвоток или другим путевима стварајући полусвесно стање.
  • Ретки ризици: Несвесно стање, депресивно дисање, повреда крвних судова.

РЕГИОНАЛНА АНЕСТЕЗИЈА БЕЗ СЕДАЦИЈЕ

  • Очекивани резултат: Привремени губитак осећаја и / или кретања у регионалном подручју.
  • Техника: Лек убризган у грлић материце или у подручје које треба лечити.
  • Ретки ризици: Инфекције, конвулзије, упорна утрнулост, резидуални бол, повреда крвних судова.

Потврда пацијента или законског заступника: Открио сам све претходне нежељене реакције на анестезију и открио своје алергије. Открио сам све лекове и лекове које користим. Разумем да употреба метадона, метамфетамина, хероина, кокаина и других лекова може повећати ризик од анестезије. Овим пристајем на регионалну анестезију или ИВ седацију и одобравам да је даје ФЦХЦ-ов лиценцирани клиничар или лекар за седацију. Такође се слажем са алтернативним врстама анестезије, ако је потребно, према њиховој оцени. Разумем садржај овог документа, слажем се са његовим одредбама, пристајем на давање анестезије и упознат сам са ризицима и користима. Добила сам прилику да постављам било која питања која имам. На сва моја питања одговорено је задовољавајуће.

Означавањем овог поља потврђујем да сам примио и прегледао образац за пристанак на анестезију који ће бити потписан током мог личног састанка.*

Послије његе

Навели сте интересовање за прекид лекова. Молимо погледајте упутства за негу у наставку. Ако имате било каквих питања, имаћете прилику да о томе разговарате са својим васпитачем за стрпљење.

Ваша брига код куће

Прекид лекова

ПДФ са овог обрасца такође можете преузети локално овде.

Данас у ФЦХЦ:   Током вашег састанка у ФЦХЦ-у, дали су вам пилулу за абортус (мифепристон). Ово може изазвати крварење.

У року од 48 сати код куће:  Добили сте 4 таблете мисопростола да узмете према упутству код куће, чак и ако је крварење почело.

Како да узмете следеће пилуле: Молимо Вас да погледате Приручник за лекове који сте добили.

  • Испоручене су 4 таблете мисопростола – Узмите према упутствима нашег лекара у року од 24 до 48 сати.
  • Изаберите време када имате приватност, приступ купатилу и можете да се бринете о себи.
  • Препоручујемо узимање ибупрофена без рецепта: четири (4) таблете од 200 мг пре узимања мисопростола.
  • Такође можете наставити да контролишете болне грчеве ибупрофеном без рецепта.
  • Носите макси пад – Пијте течност – Једите добро и одржавајте своју дневну рутину што вам више одговара.'

Шта очекивати:

  • Очекују се грчеви, крварење и мрље током третмана абортуса.
  • 2 до 48 сати након узимања Мисопростола код куће, осетићете јако до благо крварење и појачано грчење у трајању од 4-8 сати
  • Веома јаки грчеви, много чешћи од уобичајене менструације су уобичајени, посебно пошто се избацују угрушци и ткиво трудноће
  • Дрхтавица, грозница, мучнина, повраћање и/или дијареја су уобичајени нежељени ефекти лекова.
  • Крварење се смањује у року од 48 сати. Нередовно крварење и мрље могу се наставити 6-8 недеља до следеће менструације.
  • Ако вас брине упорна мрља и крварење, позовите нас. То такође можете да забележите у свом 2-недељном извештају о добром стању здравља.
  • Хормони трудноће се постепено смањују, тако да симптоми трудноће нестају у року од 10-14 дана, али тест хормона урина ће наставити да буде позитиван 4 до 6 недеља.
Шта треба да избегавам?

• Јастучићи треба да се користе након ваше процедуре за праћење крварења. ФЦХЦ предлаже да избегавате тампоне или чашице за менструални циклус све док се крварење не успори и ви само мрљете.

• Немојте користити вагиналне лекове или супозиторије осим ако се нисте консултовали са својим лекаром. Не испирај се.

• ФЦХЦ предлаже да се уздржите од сексуалне активности у наредних 7 дана.
Шта треба да урадим да се брзо и лако опоравим?

• Вратите се својим нормалним активностима што је пре могуће. Не треба вам одмор у кревету. Можете се туширати и купати.

• Уживајте у свежем ваздуху и вежбању. Редовне шетње и лагане вежбе могу помоћи у смањењу грчева.

• Лечите грчеве ибупрофеном. Хладни омот или јастучић за грејање на стомаку или доњем делу леђа је од помоћи. Такође можете масирати своје
стомак за ублажавање нелагодности.

• Напорне активности (дизање тешких терета, вежбање) могу повећати крварење. То је нормално.
Додатне важне информације:

• Менструацију можете очекивати за 4-6 недеља након абортуса.

• Ваша прва менструација ће бити обилнија и дужа, укључиваће мале угрушке са јачим грчевима него иначе. То је нормално.

• Информације о контрацепцији можете пронаћи овде: ввв.бедсидер.орг/birth-control.  

• Трудноћа може наступити пре следеће менструације.

• Тестови на хЦГ хормона трудноће у урину ће бити позитивни до 4-8 недеља. Позовите ако сте забринути.

• Доступне су снижене накнаде за наставак услуга гинеколога
ПОЗОВИТЕ НАС АКО ИСКУСТВИТЕ:

• Перзистентна грозница – 100.4 или више током 3 сата или више

• Тешки упорни грчеви или бол који се не може помоћи лековима

• Веома јако крварење: НАМАКАЊЕ 1 маки јастучића на сваких сат времена и/или пропуштање 4 или више великих угрушака величине ораха или више током 2 сата или више. 

• Упорно повраћање или дијареја током 24 сата

• Тешка малаксалост или слабост 48 сати након мисопростола

• Трајни симптоми трудноће након 2 недеље, или ако немате менструацију до 8 недеља.

 

ЗА ДВЕ (2) НЕДЕЉЕ ЗАВРШИТЕ НАСТАВНИ ИЗВЕШТАЈ О ВЕЛНЕСУ:    

  • Онлине: иди на ввв.фаллсцхурцххеалтхцаре.цом/фоллов-уп   или,
  • позовите нас да попуните ваш Веллнесс извештај на 703 532-2500  или,
  • Здравствени центар Фаллс Цхурцх такође нуди личне прегледе. Позовите да закажете термин

ЗА ЧЕТИРИ (4) НЕДЕЉИЦЕ ЗАВРШИТЕ ИСПИТИВАЊЕ УРИНА НА ХЦГ ХОРМОНЕ КОЈИ СТЕ ДАЛИ. Позовите нас ако имате било каквих недоумица.



Наказали сте интересовање за процедурални побачај. Молимо погледајте упутства за негу у наставку. Ако имате било каквих питања, имаћете прилику да о томе разговарате са својим васпитачем за стрпљење.

Ваша брига код куће

Процедурални побачај

ПДФ са овог обрасца такође можете преузети локално овде.

Шта могу да очекујем код куће?

  • КРВАРЕЊЕ: Можете доживети крварење које траје 5-7 дана, а затим доживети мрље које траје још недељу дана или дуже. Количина крварења ће варирати за сваку особу. Код неких пацијената крварење престаје и почиње неколико дана у исто време. Други можда уопште немају крварење. Нормално је стварање угрушака током крварења. Мрље се могу задржати до следећег менструалног циклуса.
  • грчеви: Многи пацијенти доживљавају грчеве сличне грчевима у менструалном циклусу или јачи. Ако је потребно, можете да узмете лекове без рецепта који садрже ибупрофен, напроксен или ацетаминофен како бисте олакшали тегобе. Узимајте ове лекове према упутствима произвођача.
  • ПРОМЕНА ХОРМОНА: Хормони трудноће постепено се смањују и симптоми трудноће ће се повући у року од 10-14 дана, али тест хЦГ хормона у урину наставља да буде позитиван 4 до 6 недеља.

Шта треба да избегавам?

• Јастучићи треба да се користе након ваше процедуре за праћење крварења. ФЦХЦ предлаже да избегавате тампоне или чашице за менструални циклус све док се крварење не успори и ви само мрљете.

• Немојте користити вагиналне лекове или супозиторије осим ако се нисте консултовали са својим лекаром. Не испирај се.

• Ако сте имали ИВ седацију, избегавајте вожњу 24 сата.

• ФЦХЦ предлаже да се уздржите од сексуалне активности у наредних 7 дана.
Шта треба да урадим да се брзо и лако опоравим?

• Вратите се својим нормалним активностима што је пре могуће. Не треба вам одмор у кревету. Можете се туширати и купати.

• Уживајте у свежем ваздуху и вежбању. Редовне шетње и лагане вежбе могу помоћи у смањењу грчева.

• Лечите грчеве ибупрофеном. Хладни омот или јастучић за грејање на стомаку или доњем делу леђа је од помоћи. Такође можете масирати своје
стомак за ублажавање нелагодности.

• Напорне активности (дизање тешких терета, вежбање) могу повећати крварење. То је нормално.
Додатне важне информације:

• Менструацију можете очекивати за 4-8 недеља након абортуса.

• Ваша прва менструација ће бити обилнија и дужа, укључиваће мале угрушке са јачим грчевима него иначе. То је нормално.

• Информације о контрацепцији можете пронаћи овде: ввв.бедсидер.орг/метходс.  Трудноћа може наступити пре следеће менструације.

• Тестови на хЦГ хормона трудноће у урину ће бити позитивни до 4-6 недеља. Позовите ако сте забринути.

• Доступне су снижене накнаде за наставак услуга гинеколога
ПОЗОВИТЕ НАС АКО ИСКУСТВИТЕ:

• Перзистентна грозница – 100.4 или више током 3 сата или више

• Тешки упорни грчеви или бол који се не може помоћи лековима

• Веома јако крварење: НАМАКАЊЕ 1 маки јастучића на сваких сат времена и/или пропуштање 4 или више великих угрушака величине ораха или више током 2 сата или више. 

• Упорно повраћање или дијареја током 24 сата

• Упорни симптоми трудноће након 2 недеље
• Ако немате менструацију до 8 недеља.

IN ДВЕ (2) НЕДЕЉЕ ЗАВРШИТЕ НАСТАВНИ ИЗВЕШТАЈ О ВЕЛНЕСУ:    

  • Онлине: иди на ввв.фаллсцхурцххеалтхцаре.цом/фоллов-уп   или,
  • позовите нас да попуните ваш Веллнесс извештај на 703 532-2500  или,
  • Здравствени центар Фаллс Цхурцх такође нуди личне прегледе. Позовите да закажете термин

ЗА ЧЕТИРИ (4) НЕДЕЉИЦЕ ЗАВРШИТЕ ИСПИТИВАЊЕ УРИНА НА ХЦГ ХОРМОНЕ КОЈИ СТЕ ДАЛИ. Позовите нас ако имате било каквих недоумица.



Навели сте да још увек нисте сигурни која врста абортуса одговара вама. Испод су упутства за накнадну негу и за лекове (таблете за прекид трудноће) и за процедурални абортус. Имаћете прилику да даље разговарате о својим могућностима са васпитачем пацијента који ће вам помоћи да донесете најбољу одлуку.


Ваша брига код куће

Прекид лекова

ПДФ са овог обрасца такође можете преузети локално овде.

Данас у ФЦХЦ:   Током вашег састанка у ФЦХЦ-у, дали су вам пилулу за абортус (мифепристон). Ово може изазвати крварење.

У року од 48 сати код куће:  Добили сте 4 таблете мисопростола да узмете према упутству код куће, чак и ако је крварење почело.

Како да узмете следеће пилуле: Молимо Вас да погледате Приручник за лекове који сте добили.

  • Испоручене су 4 таблете мисопростола – Узмите према упутствима нашег лекара у року од 24 до 48 сати.
  • Изаберите време када имате приватност, приступ купатилу и можете да се бринете о себи.
  • Препоручујемо узимање ибупрофена без рецепта: четири (4) таблете од 200 мг пре узимања мисопростола.
  • Такође можете наставити да контролишете болне грчеве ибупрофеном без рецепта.
  • Носите макси пад – Пијте течност – Једите добро и одржавајте своју дневну рутину што вам више одговара.'

Шта очекивати:

  • Очекују се грчеви, крварење и мрље током третмана абортуса.
  • 2 до 48 сати након узимања Мисопростола код куће, осетићете јако до благо крварење и појачано грчење у трајању од 4-8 сати
  • Веома јаки грчеви, много чешћи од уобичајене менструације су уобичајени, посебно пошто се избацују угрушци и ткиво трудноће
  • Дрхтавица, грозница, мучнина, повраћање и/или дијареја су уобичајени нежељени ефекти лекова.
  • Крварење се смањује у року од 48 сати. Нередовно крварење и мрље могу се наставити 6-8 недеља до следеће менструације.
  • Ако вас брине упорна мрља и крварење, позовите нас. То такође можете да забележите у свом 2-недељном извештају о добром стању здравља.
  • Хормони трудноће се постепено смањују, тако да симптоми трудноће нестају у року од 10-14 дана, али тест хормона урина ће наставити да буде позитиван 4 до 6 недеља.
Шта треба да избегавам?

• Јастучићи треба да се користе након ваше процедуре за праћење крварења. ФЦХЦ предлаже да избегавате тампоне или чашице за менструални циклус све док се крварење не успори и ви само мрљете.

• Немојте користити вагиналне лекове или супозиторије осим ако се нисте консултовали са својим лекаром. Не испирај се.

• ФЦХЦ предлаже да се уздржите од сексуалне активности у наредних 7 дана.
Шта треба да урадим да се брзо и лако опоравим?

• Вратите се својим нормалним активностима што је пре могуће. Не треба вам одмор у кревету. Можете се туширати и купати.

• Уживајте у свежем ваздуху и вежбању. Редовне шетње и лагане вежбе могу помоћи у смањењу грчева.

• Лечите грчеве ибупрофеном. Хладни омот или јастучић за грејање на стомаку или доњем делу леђа је од помоћи. Такође можете масирати своје
стомак за ублажавање нелагодности.

• Напорне активности (дизање тешких терета, вежбање) могу повећати крварење. То је нормално.
Додатне важне информације:

• Менструацију можете очекивати за 4-6 недеља након абортуса.

• Ваша прва менструација ће бити обилнија и дужа, укључиваће мале угрушке са јачим грчевима него иначе. То је нормално.

• Информације о контрацепцији можете пронаћи овде: ввв.бедсидер.орг/birth-control.  

• Трудноћа може наступити пре следеће менструације.

• Тестови на хЦГ хормона трудноће у урину ће бити позитивни до 4-8 недеља. Позовите ако сте забринути.

• Доступне су снижене накнаде за наставак услуга гинеколога
ПОЗОВИТЕ НАС АКО ИСКУСТВИТЕ:

• Перзистентна грозница – 100.4 или више током 3 сата или више

• Тешки упорни грчеви или бол који се не може помоћи лековима

• Веома јако крварење: НАМАКАЊЕ 1 маки јастучића на сваких сат времена и/или пропуштање 4 или више великих угрушака величине ораха или више током 2 сата или више. 

• Упорно повраћање или дијареја током 24 сата

• Тешка малаксалост или слабост 48 сати након мисопростола

• Трајни симптоми трудноће након 2 недеље, или ако немате менструацију до 8 недеља.

 

ЗА ДВЕ (2) НЕДЕЉЕ ЗАВРШИТЕ НАСТАВНИ ИЗВЕШТАЈ О ВЕЛНЕСУ:    

  • Онлине: иди на ввв.фаллсцхурцххеалтхцаре.цом/фоллов-уп   или,
  • позовите нас да попуните ваш Веллнесс извештај на 703 532-2500  или,
  • Здравствени центар Фаллс Цхурцх такође нуди личне прегледе. Позовите да закажете термин

ЗА ЧЕТИРИ (4) НЕДЕЉИЦЕ ЗАВРШИТЕ ИСПИТИВАЊЕ УРИНА НА ХЦГ ХОРМОНЕ КОЈИ СТЕ ДАЛИ. Позовите нас ако имате било каквих недоумица.


Ваша брига код куће

Процедурални побачај

ПДФ са овог обрасца такође можете преузети локално овде.

Шта могу да очекујем код куће?

  • КРВАРЕЊЕ: Можете доживети крварење које траје 5-7 дана, а затим доживети мрље које траје још недељу дана или дуже. Количина крварења ће варирати за сваку особу. Код неких пацијената крварење престаје и почиње неколико дана у исто време. Други можда уопште немају крварење. Нормално је стварање угрушака током крварења. Мрље се могу задржати до следећег менструалног циклуса.
  • грчеви: Многи пацијенти доживљавају грчеве сличне грчевима у менструалном циклусу или јачи. Ако је потребно, можете да узмете лекове без рецепта који садрже ибупрофен, напроксен или ацетаминофен како бисте олакшали тегобе. Узимајте ове лекове према упутствима произвођача.
  • ПРОМЕНА ХОРМОНА: Хормони трудноће постепено се смањују и симптоми трудноће ће се повући у року од 10-14 дана, али тест хЦГ хормона у урину наставља да буде позитиван 4 до 6 недеља.

Шта треба да избегавам?

• Јастучићи треба да се користе након ваше процедуре за праћење крварења. ФЦХЦ предлаже да избегавате тампоне или чашице за менструални циклус све док се крварење не успори и ви само мрљете.

• Немојте користити вагиналне лекове или супозиторије осим ако се нисте консултовали са својим лекаром. Не испирај се.

• Ако сте имали ИВ седацију, избегавајте вожњу 24 сата.

• ФЦХЦ предлаже да се уздржите од сексуалне активности у наредних 7 дана.
Шта треба да урадим да се брзо и лако опоравим?

• Вратите се својим нормалним активностима што је пре могуће. Не треба вам одмор у кревету. Можете се туширати и купати.

• Уживајте у свежем ваздуху и вежбању. Редовне шетње и лагане вежбе могу помоћи у смањењу грчева.

• Лечите грчеве ибупрофеном. Хладни омот или јастучић за грејање на стомаку или доњем делу леђа је од помоћи. Такође можете масирати своје
стомак за ублажавање нелагодности.

• Напорне активности (дизање тешких терета, вежбање) могу повећати крварење. То је нормално.
Додатне важне информације:

• Менструацију можете очекивати за 4-8 недеља након абортуса.

• Ваша прва менструација ће бити обилнија и дужа, укључиваће мале угрушке са јачим грчевима него иначе. То је нормално.

• Информације о контрацепцији можете пронаћи овде: ввв.бедсидер.орг/метходс.  Трудноћа може наступити пре следеће менструације.

• Тестови на хЦГ хормона трудноће у урину ће бити позитивни до 4-6 недеља. Позовите ако сте забринути.

• Доступне су снижене накнаде за наставак услуга гинеколога
ПОЗОВИТЕ НАС АКО ИСКУСТВИТЕ:

• Перзистентна грозница – 100.4 или више током 3 сата или више

• Тешки упорни грчеви или бол који се не може помоћи лековима

• Веома јако крварење: НАМАКАЊЕ 1 маки јастучића на сваких сат времена и/или пропуштање 4 или више великих угрушака величине ораха или више током 2 сата или више. 

• Упорно повраћање или дијареја током 24 сата

• Упорни симптоми трудноће након 2 недеље
• Ако немате менструацију до 8 недеља.

IN ДВЕ (2) НЕДЕЉЕ ЗАВРШИТЕ НАСТАВНИ ИЗВЕШТАЈ О ВЕЛНЕСУ:    

  • Онлине: иди на ввв.фаллсцхурцххеалтхцаре.цом/фоллов-уп   или,
  • позовите нас да попуните ваш Веллнесс извештај на 703 532-2500  или,
  • Здравствени центар Фаллс Цхурцх такође нуди личне прегледе. Позовите да закажете термин

ЗА ЧЕТИРИ (4) НЕДЕЉИЦЕ ЗАВРШИТЕ ИСПИТИВАЊЕ УРИНА НА ХЦГ ХОРМОНЕ КОЈИ СТЕ ДАЛИ. Позовите нас ако имате било каквих недоумица.

Означавањем овог поља потврђујем примање и преглед упутстава за негу након прекида трудноће. Имаћу прилику да ово прегледам са васпитачем стрпљења.*

Образац одобрења за осигурање

Да ли ће се осигурање користити за неке или све исплате за вашу услугу абортуса?*

Уговор о учешћу и одобрењу осигурања

Коришћење мог осигурања: Здравствени центар Фаллс Цхурцх (ФЦХЦ), као услуга за вас, поднеће захтев за плаћање ваше здравствене заштите код наведеног носиоца осигурања. Иако се ослањамо на добронамерна преовлашћења, верификације, сертификације и одобрења покрића и пријављене износе партиципације, саосигурања и одбитних износа, осигуравајуће друштво или неке услуге које не покривају једном ФЦХЦ датотеке могу одбити потраживање ваш захтев. Ваш план осигурања је уговор између вас и ваше осигуравајуће компаније. Морамо вас сматрати одговорним за било каква дуговања. Ако ваша полиса укључује саосигурање, партиципацију или одбитни износ, који утврђује ваше осигуравајуће друштво и прикупља ФЦХЦ у тренутку услуге. Ако се наша канцеларија не јави од ваше осигуравајуће компаније у року од 30 дана, можда ћемо затражити вашу помоћ у контактирању ваше осигуравајуће куће ради решавања кашњења са плаћањем. Молимо вас да приликом сваке посете канцеларији доставите картицу осигурања и личну карту са фотографијом.

 Од 22. фебруара 2021. године, Фаллс Цхурцх Хеалтхцаре Центер прихвата следеће носиоце осигурања:

АЕТНА (ХМО, ППО, ПОС, ЕПО, ХДХП, ХСА)ЦареФирст Администраторс
АЕТНА ЦовентриЦигна (ХМО, ППО, ОАП, САР)
Администратори потписа АЕТНАПрва здравствена мрежа (Само хитна ГИН)
Химна Плави крст Плави штит  (ХМО, ППО, ПОС, ХДХП)Предности ХеалтхСЦОПЕ-а
Здравље химне (ХМО)Иновације Здравље
Антхем Хеалтхкееперс Плус (Само ГИН)Меритаин Хеалтх (Само ГИН)
ЦареФирст Блуе Цросс Блуе Схиелд (ХМО, ППО, Блуе Цхоице Адвантаге, Блуе Цхоице Плус)Мултиплан (Букова улица, ПЗЗ) (Само ГИН)

  • Планови осигурања Медицаре, Медицаид и савезне владе не покривају збрињавање абортуса ако то није медицински неопходно.
  • Фирст Хеалтх Нетворк Интернатионал је путно осигурање тако да покрива само повреде или болести не везано за рутинске гинеколошке веллнесс услуге.
  • Превозници који смо тренутно неспособан да прихвати за негу абортуса or ГИН услуге укључују:
    • Цигна - ЕПО Цоннецт
    • златно правило
    • Унитед Хеалтх Царе
    • Оне Нет Аллианце
    • Оптимум Цхоице
  • Ако нисте сигурни да ли ваша полиса осигурања укључује бенефиције за трудноћу или гинекологију, можете назвати број службе за помоћ полицији на полеђини картице осигурања ради појашњења.

Одобрење за објављивање информација: Овлашћујем здравствени центар Фаллс Цхурцх да открије све или неке делове моје медицинске евиденције мојој осигуравајућој компанији (компанијама) на листи и било којој агенцији за преглед која врши преглед употребе праксе у складу са ХИППА уговором са извором плаћања пацијента. Такође разумем да ово овлашћење могу опозвати слањем писменог обавештења Здравственом центру Фаллс Цхурцх.

Лабораторијски рачуни: Ваше услуге могу да укључују лабораторијске студије које захтева ваше осигуравајуће друштво и које ваш клиничар захтева као стандард неге. Ваш клиничар ће разговарати о препорученим додатним тестовима као део ваше неге. Иако се узорци могу прикупити у ФЦХЦ -у, ове студије се НЕ спроводе у ФЦХЦ -у, већ их шаљу и спроводе независне лабораторије. Та независна лабораторија ће одвојено поднети захтев вашем осигуравајућем друштву. Све неплаћене одбитке, саосигурање и доплату, као и одбијања осигурања за те лабораторијске студије, независна лабораторија ће вам посебно наплатити и представљаће вашу финансијску одговорност.

Плаћање услуга: Схватам да сам финансијски одговоран за све накнаде и накнаде у вези са услугама које ми пружа ФЦХЦ. Разумем да лабораторијске услуге, ако их пружа неки други, осим ФЦХЦ -а, могу захтевати додатне трошкове које лабораторија посебно наплаћује. Даље разумем да се потпуно неплаћени износ очекује по примању прве фактуре Здравственог центра Фаллс Цхурцх. Наплаћени рачуни могу укључивати неплаћене партиципације, које ће вам обрачунати износи суосигурања, неплаћене франшизе и било које накнаде за услуге које ваше осигуравајуће друштво не покрива или одбија, попут лекова и анестезије. Разумем да могу да затражим да се уреди план плаћања. Разумем да се на неплаћене салдо може додати 10% накнада за кашњење. Схватам да сам финансијски одговоран за све правне таксе и накнаде за услуге наплате повезане са наплатом мојих доспелих неизмирених обавеза.

Додјела погодности: Овим овлашћујем и захтевам да моје осигуравајуће компаније изврше плаћање моје медицинске заштите директно Здравственом центру Фаллс Цхурцх или његовим доделиоцима. У случају да је преплата извршена од више осигуравајућих друштава, разумем да ће преплата бити послата одговарајућем исплатиоцу.

Сагласност - осигурање*

Образац овлашћења за осигурање (БЕТА)

Здравствени центар Фаллс Цхурцх прима пацијенте са или без осигурања за негу абортуса и друге гинеколошке здравствене услуге. Међутим, одговорност наших пацијената је да знају своју покривеност за пружене здравствене услуге. Иако ваш носилац осигурања може бити наведен у наставку, важно је знати да ваша појединачна полиса може имати ограничења или велике франшизе и доплате за одређене услуге. Из љубазности према вама, можемо да проверимо ваше бенефиције и финансијску одговорност пре вашег састанка, али топло препоручујемо да контактирате корисничку подршку вашег осигуравача да бисте потврдили своје покриће.

Имајте на уму да то има Медицаид у Вирџинији не покривају услуге абортуса осим у случајевима силовања/инцеста, абнормалности фетуса или претње по живот или здравље труднице.

Ако не користите осигурање, један од наших чланова особља може да вас провери да ли испуњавате услове за финансијску помоћ преко Национална телефонска линија за абортус. Наше особље такође може помоћи да вас усмери ка локалним фондовима за абортус који би могли да помогну.

Да ли ћете користити осигурање да платите свој термин (делимично или у потпуности)?*

Уговор о учешћу и одобрењу осигурања

Коришћење мог осигурања: Здравствени центар Фаллс Цхурцх (ФЦХЦ), као услуга за вас, поднеће захтев за плаћање ваше здравствене заштите код наведеног носиоца осигурања. Иако се ослањамо на добронамерна преовлашћења, верификације, сертификације и одобрења покрића и пријављене износе партиципације, саосигурања и одбитних износа, осигуравајуће друштво или неке услуге које не покривају једном ФЦХЦ датотеке могу одбити потраживање ваш захтев. Ваш план осигурања је уговор између вас и ваше осигуравајуће компаније. Морамо вас сматрати одговорним за било каква дуговања. Ако ваша полиса укључује саосигурање, партиципацију или одбитни износ, који утврђује ваше осигуравајуће друштво и прикупља ФЦХЦ у тренутку услуге. Ако се наша канцеларија не јави од ваше осигуравајуће компаније у року од 30 дана, можда ћемо затражити вашу помоћ у контактирању ваше осигуравајуће куће ради решавања кашњења са плаћањем. Молимо вас да приликом сваке посете канцеларији доставите картицу осигурања и личну карту са фотографијом.

 Од 22. фебруара 2021. године, Фаллс Цхурцх Хеалтхцаре Центер прихвата следеће носиоце осигурања:

АЕТНА (ХМО, ППО, ПОС, ЕПО, ХДХП, ХСА)ЦареФирст Администраторс
АЕТНА ЦовентриЦигна (ХМО, ППО, ОАП, САР)
Администратори потписа АЕТНАПрва здравствена мрежа (Само хитна ГИН)
Химна Плави крст Плави штит  (ХМО, ППО, ПОС, ХДХП)Предности ХеалтхСЦОПЕ-а
Здравље химне (ХМО)Иновације Здравље
Антхем Хеалтхкееперс Плус (Само ГИН)Меритаин Хеалтх (Само ГИН)
ЦареФирст Блуе Цросс Блуе Схиелд (ХМО, ППО, Блуе Цхоице Адвантаге, Блуе Цхоице Плус)Мултиплан (Букова улица, ПЗЗ) (Само ГИН)

  • Планови осигурања Медицаре, Медицаид и савезне владе не покривају збрињавање абортуса ако то није медицински неопходно.
  • Фирст Хеалтх Нетворк Интернатионал је путно осигурање тако да покрива само повреде или болести не везано за рутинске гинеколошке веллнесс услуге.
  • Превозници који смо тренутно неспособан да прихвати за негу абортуса or ГИН услуге укључују:
    • Цигна - ЕПО Цоннецт
    • златно правило
    • Унитед Хеалтх Царе
    • Оне Нет Аллианце
    • Оптимум Цхоице
  • Ако нисте сигурни да ли ваша полиса осигурања укључује бенефиције за трудноћу или гинекологију, можете назвати број службе за помоћ полицији на полеђини картице осигурања ради појашњења.

Одобрење за објављивање информација: Овлашћујем здравствени центар Фаллс Цхурцх да открије све или неке делове моје медицинске евиденције мојој осигуравајућој компанији (компанијама) на листи и било којој агенцији за преглед која врши преглед употребе праксе у складу са ХИППА уговором са извором плаћања пацијента. Такође разумем да ово овлашћење могу опозвати слањем писменог обавештења Здравственом центру Фаллс Цхурцх.

Лабораторијски рачуни: Ваше услуге могу да укључују лабораторијске студије које захтева ваше осигуравајуће друштво и које ваш клиничар захтева као стандард неге. Ваш клиничар ће разговарати о препорученим додатним тестовима као део ваше неге. Иако се узорци могу прикупити у ФЦХЦ -у, ове студије се НЕ спроводе у ФЦХЦ -у, већ их шаљу и спроводе независне лабораторије. Та независна лабораторија ће одвојено поднети захтев вашем осигуравајућем друштву. Све неплаћене одбитке, саосигурање и доплату, као и одбијања осигурања за те лабораторијске студије, независна лабораторија ће вам посебно наплатити и представљаће вашу финансијску одговорност.

Плаћање услуга: Схватам да сам финансијски одговоран за све накнаде и накнаде у вези са услугама које ми пружа ФЦХЦ. Разумем да лабораторијске услуге, ако их пружа неки други, осим ФЦХЦ -а, могу захтевати додатне трошкове које лабораторија посебно наплаћује. Даље разумем да се потпуно неплаћени износ очекује по примању прве фактуре Здравственог центра Фаллс Цхурцх. Наплаћени рачуни могу укључивати неплаћене партиципације, које ће вам обрачунати износи суосигурања, неплаћене франшизе и било које накнаде за услуге које ваше осигуравајуће друштво не покрива или одбија, попут лекова и анестезије. Разумем да могу да затражим да се уреди план плаћања. Разумем да се на неплаћене салдо може додати 10% накнада за кашњење. Схватам да сам финансијски одговоран за све правне таксе и накнаде за услуге наплате повезане са наплатом мојих доспелих неизмирених обавеза.

Додјела погодности: Овим овлашћујем и захтевам да моје осигуравајуће компаније изврше плаћање моје медицинске заштите директно Здравственом центру Фаллс Цхурцх или његовим доделиоцима. У случају да је преплата извршена од више осигуравајућих друштава, разумем да ће преплата бити послата одговарајућем исплатиоцу.

Име осигураника
Датум рођења осигураника
Да бисте уштедели време приликом личног састанка, доставите фотографију обе стране картице осигурања и предњу страну личне карте. Ваше слике ће бити послате и безбедно пренете.
Макс. величина датотеке: 500 МБ.
Макс. величина датотеке: 500 МБ.
Макс. величина датотеке: 500 МБ.
Сагласност - осигурање*

ХИПАА ПРИВАТНОСТИ:

ПРЕГЛЕД ПРАВА И ОДГОВОРНОСТИ БОЛЕСНИКА

➢ Ваше медицинске информације су заштићене. Биће поверљиви и користи се или открива само за лечење које ће обезбедити вашу негу и добробит.
➢ Можемо вам оставити поруке у вези са вашом медицинском негом или следећим састанком код нас путем говорне поште или текстуалних порука, осим ако није другачије назначено.
➢ По потреби ћемо доставити одговарајуће и потребне информације осигуравајућим друштвима и / или финансијским компанијама.
➢ Имате право приступа и прибављања копија својих здравствених података, укључујући измену овлашћења коме се могу објавити медицински подаци.
➢ Ако сматрате да су повређена ваша права на приватност, можете поднети жалбу. Подношење жалбе неће нарушити негу вашег пацијента или права на приватност. Против вас се неће поднети жалба.
➢ Ово је резиме ваше праксе приватности. Комплетан текст доступан вам је данас на папиру или на мрежи на: фаллсцхурцххеалтхцаре.цом/приваци-полици.
ХИПАА*

Језик

На којем језику желите да се штампају ваши обрасци?

Потпис и датум



Потврдите да признајете све горе наведене податке давањем вашег потписа (који можете нацртати прстом или мишем) и данашњег датума.

ти воља имајте прилику да прегледате ове обрасце и свој потпис на вашем личном састанку.

ММ коса црта ДД коса црта ГГГГ
Сакривен

Бреак Бреак

Сакривен
ММ коса црта ДД коса црта ГГГГ
Подношење обрасца може потрајати до 1 минута пре него што добијете поруку о потврди. Много је података за обраду! Молимо вас за стрпљење и немојте више пута кликнути на Субмит. Хвала!
© 2023 Здравствени центар Фаллс Цхурцх. Направљен бесплатно користећи ВордПресс и зуји-птица